岐阜県立多治見病院で医療事故!失血死まで時間はどれくらい!?

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岐阜県立多治見病院に入院中の70代女性が、
刺さっていた点滴の針が抜け、
その後失血死するという医療事故がありました。
事故の内容と一般的な失血死についての情報について
まとめていきます。

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多治見病院 失血死は医療事故!?点滴は自己抜去したのか?

 
医療の世界で可能な限り通りたくない、
また通らないように細心の注意を払わなければならない”医療事故”。
どんなに医療従事者が注意を払っていても残念ながら医療事故は無くなることがありません。
今回取り上げるニュースもまた、医療事故による悲しいニュースでした。

岐阜県にある”岐阜県立多治見病院”


[引用;地方独立行政法人 岐阜県立多治見病院]

一般病床510床、結核療養病床13床、精神科病床46床、感染症病床6床
計575床を有する、岐阜県内の中核病院のひとつである多治見病院。
岐阜県内屈指の大病院で起きた医療事故は
個人的にとても胸が締め付けられるようなものでした。

 

事故が起きたのは今年の4月。
多治見病院の内科に入院していた70代女性は治療の為、点滴を受けていました。
4月11日18時半頃、看護師が点滴を投与しました。
しかし約1時間半後の20時頃、繋がれていたはずの点滴チューブが分岐の部分で外れているのを発見。
血管に針とチューブの一部分が刺さったままの患者さんからは
大量の血液が逆流しており、発見時にはすでに心肺停止の状態でした。

その後死亡が確認され、司法解剖が行われた結果、
死因は”失血死”によるものでした。
患者さんは点滴を受けた際、ほとんど意識がなかったため、
自分で外す、いわゆる”自己抜去”をしたとは考えにくく、
警察は司法解剖をすることに決めました。

点滴治療を受けたことが無い方は今回の事故がどういった状況だったか
イメージがわかないかと思いますので、チューブの分岐部分について簡単にまとめておきますね。

”点滴”と聞くと何となく、銀色の棒をガラガラと轢いて歩いているイメージではないでしょうか?
ドラマとかでもそういったシーンをよく観るかと思います。
まさにそのイメージのままで、点滴バック(注射薬が入っている袋)が
点滴棒という銀色のガラガラに吊り下げられています。
点滴バックからさらにチューブが繋がっており、針へと繋がっています。
針は血管に刺さっているため、バックから落ちてきた注射薬が時間を掛けて血管内に入っていきます。
今回の事故が発覚したのが点滴を投与してから1時間半後だったため、
恐らく看護師が点滴の終了を確認しに行ったタイミングだったのかもしれません。

点滴バックから直接繋がっているチューブを”輸液セット”と言いますが、
更にチューブの長さを伸ばすために”延長チューブ”というものを使用することがあります。
そして、その先に針が繋がれます。


[輸液セット 出典;テルモ]


[延長チューブ 出典;テルモ]

針ごと抜けてしまえば刺した部分で血が固まりますが、
針が刺さったままの状態で分岐部分が外れてしまうと、
血液が血管と針側の両方に流れてしまい、大量出血を引き起こす可能性があります。
今回の事故はまさに後者のような状態になっていたということです。

 

病院側は一連の騒動について”医療事故”と認め、
外部の医師らによる調査委員会を設置し、事故原因の究明にあたっているとの事です。
また、病院は「予期せぬ事故が起きた。再発防止に努める」というコメントも発表しています。

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多治見病院の医療事故 失血死は1時間半あれば起きてしまう!

 
では、一体どのくらいの量の血が体外に出ると人間は死に至るのでしょうか。

そもそも人間のカラダにはどのくらいの量の血液が流れているかご存知ですか?
体重60キロの成人を例に見ていきましょう。
だいたい体重の13分の1~14分の1程度が血液の総量と考えられています。
数字にすると約5リットルほどの血液が体内を絶えず循環しています。

そして、血液の総量のうち約30%を失うと命に係わる重篤な状態に陥ります。
時間に関しては出血の程度によるため一概に”〇〇時間”とは言えません。
今回のように絶えず一定の量が体外に流れ出た時と
一か所から一気に大量の血が体外に流れ出るのでは
時間と重篤さが全く異なります。
例えば、交通事故で命に関わる大けがをした時などは後者になります。
また、一気に出血した際は”出血性ショック”という、
失血死とはまた違ったリスクを伴います。

 

今回の事故に関して言えば、前者で紹介したような状態であったことに加え、
点滴をするためにある程度太めの血管に針を刺していたことも重なり
わずか1時間半で一人の尊い命が奪われてしまったと言えそうです。

大病院になればなるほど多忙を極め、点滴の準備など日常的に行われる医療行為ほど
用心深さを失ってしまうのも実態として挙げられるかもしれません。
しかし、今回の事故は簡単な作業ほど注意が必要であると言うことを
再認識させられる医療事故となったような気がします。
世の中では“働き方改革”と言う言葉が横行していますが、
一番最初に働き方を改革すべき現場というのは人の命を預かる
医療の現場なのかもしれませんね。

お亡くなりになった患者さまのご冥福を心よりお祈り申し上げます。

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